SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN | UNTUK PROPOSAL

PONDOK PESANTREN –TKQ/TPQ MADRASAH DINIYYAH ...................... Sekretariat : Jl. ...................... No. 103 Desa ......................  Kecamatan ...................... Kabupaten ...................... Kode Pos ...................... HP. ......................

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                        : ......................

Jabatan                                    : Pimpinan Pondok Pesantren ......................

Alamat                                     : Dusun Desa  RT. 008 RW. 003 Desa ......................

                                                  Kecamatan ...................... Kabupaten ......................

Jenis Kegiatan                           : Lanjutan Pembangunan Asrama Putri

Saya Selaku Ketua/Pimpinan Pondok Pesantren ...................... dengan ini menyatakan bahwa Kehiatan Lanjutan Pembangunan Asrama Putri tersebut di atas belum pernah menerima bantuan belanja hibah dari Pemerintah Kabupaten ...................... pada tahun 2017 Sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).

Apabila di kemudian hari di ketahui pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesui dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/ lampiran permohonan bantuan belanja hibah dari Pemerintah Kabupaten ...................... sebagaimana proposal yang kami ajukan Nomor : 07/PP.BBS/III/2017 tanggal ………………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangkap 3 (Rangkap) dan bermaterai.

......................,                 2017 Penerima Hibah PONDOK PESANTREN ...................... Ketua, ......................